Voorkomen en ontstaan
Hoeveel voorste kruisband rupturen komen er per jaar voor?
- In Nederland worden jaarlijks tussen de 6000 en 8000 voorste kruisband reconstructies uitgevoerd
- Dit is ongeveer 50% van alle voorste kruisband rupturen, hetgeen betekent dat per jaar ongeveer tussen de 12000 en 16000 voorste kruisband rupturen voorkomen
Hoe ontstaat een voorste kruisband ruptuur?
- Het letsel ontstaat door een naar buiten gedraaide (exorotatie) geblokkeerde voet, waarbij de gebogen knie en het bovenbeen naar binnen draaien (endorotatie) en het been in een zgn. X-stand staat
- Vaak bij pivoterende sporten zoals: voetbal, hockey, tennis, basketbal, volleybal, korfbal, skiën
- Meestal bij een non-contact moment (geen tegenstander in de buurt)
Symptomen en Diagnose
Acute fase:
- Tijdens het letsel wordt hevige pijn in de knie gevoeld
- Vaak ook een knappende sensatie (het scheuren van de kruisband)
- Vrij snel (binnen 10-20 minuten) ontstaat zwelling van de knie door een bloeding
- Soms ontbreekt een zwelling, er is dan een scheur in het kniekapsel. Dat is meestal een aanwijzing voor een ernstiger letsel
- Direct na het letsel is verder spelen niet mogelijk
- De pijn verdwijnt meestal na twee weken
In latere fase:
- Instabiel gevoel bij belasten van de knie, toename van de instabiliteit bij buiging
- Rekening houden met de knie bij belasting
- Instabiel gevoel bij lopen op oneffen ondergrond en naar beneden lopen (trap, berg)
- Pijn in deze fase is geen specifiek kenmerk van instabiliteit, maar wijst meer op een meniscus letsel
Diagnose:
- Anamnese: het verhaal waardoor het letsel ontstaan is
- Lichamelijk onderzoek van de knie
- Röntgen foto van de knie om een botbreuk uit te sluiten of aan te tonen. Een voorste kruisband scheur is niet zichtbaar op de Röntgenfoto
- Eventueel een MRI. Deze is ondersteunend aan de diagnose, maar geeft in twijfel gevallen geen zekerheid. Het geeft meer uitsluitsel over begeleidend letsel: bot kneuzing, kraakbeen letsel, meniscus letsel of binnenband letsel
Bij een goede anamnese en een goed uitgevoerd onderzoek van de knie kan de diagnose in 90% van de gevallen met zekerheid gesteld worden.
Een arthroscopie (kijkoperatie) van de knie dient, naar mijn mening, niet uitgevoerd te worden voor het stellen van de diagnose van een voorste kruisband ruptuur.
Een arthroscopie is een operatie en dient gebruikt te worden voor een behandeling, in dit geval voor de reconstructie van de voorste kruisband.
In het algemeen is een voorste kruisband ruptuur een ernstig letsel van de knie waarbij ook het bot en het kraakbeen zijn aangedaan, hoewel dit in eerste instantie niet duidelijk hoeft te zijn.
Dit verklaart ook het feit dat het optreden van arthrose op langere termijn (20-30 jaar na het aanvankelijke letsel) niet verschilt bij de conservatieve (niet operatief) en de operatieve behandeling van de voorste kruisband rupturen.
Behandeling:
- Conservatief (niet operatief) d.m.v. training van het spieren rondom de knie en algemene stabiliteitstraining onder leiding van een fysiotherapeut.
- Operatief. Hierbij wordt een voorste kruisband reconstructie uitgevoerd door óf de hamstring methode (eigen pees materiaal van de semitendinosus en gracilis pezen wordt gebruikt) óf een gedeelte van de patellapees (eigen kniepees) te gebruiken.
Ook worden donorpezen (pezen afkomstig van overledenen) gebruikt. (In Nederland meestal niet bij de eerste reconstructie, maar voornamelijk bij recidief voorste kruisband rupturen.)
De indicatie voor een conservatieve behandeling:
- Geen of weinig instabiliteit in het dagelijks leven
- Aard van de sportbeoefening, laag recreatief met nauwelijks klachten van instabiliteit:
fietsen, zwemmen, langlaufen, skiën en roeien veroorzaken weinig tot geen instabiliteit en zijn vaak nog goed mogelijk - Beroep van de patiënt, laag knie-belast werk.
(NB: treedt er bij deze behandeling toch meer instabiliteit op dan kan alsnog tot een operatieve behandeling besloten worden).
Indicatie voor een operatie:
De indicatie voor een operatieve behandeling wordt dan ook meer gesteld door:
- Het optreden van instabiliteit (doorzakken) in het dagelijks leven, niet reagerend op conservatieve therapie
- De wens om op niveau te blijven sporten.
- Beroep van de patiënt
- Bijkomende letsels van andere ligamenten en meniscus scheuren.
Leeftijdsgrens?
Bestaat er een leeftijdsgrens voor een reconstructie van de voorste kruisband? Tussen de 20 en 40 jaar is een voorste kruisband reconstructie algemeen geaccepteerd. Er zijn echter twee leeftijdsgroepen waarvoor een voorste kruisband reconstructie tot nu toe niet geadviseerd werd.
Dit zijn de jeugdigen en de ouderen.
De jeugdigen ( jonger dan 18 jaar):
- Lange tijd bestond de mening dat het niet goed was om bij jongeren, van wie het skelet nog niet volgroeid is (open groeischijven) een voorste kruisband reconstructie uit te voeren.
- Voor deze groep wordt nog steeds het advies gegeven om gedurende de groei geen pivoterende sporten te beoefenen. Aangezien het niet altijd makkelijk is om deze groep van het sporten af te houden en onderzoek uitgewezen heeft dat niet opereren de kans op bijkomende letsels als meniscus scheuren en kraakbeenschade (arthrose) sterk toenemen, is het advies veranderd.
- Ook jonge actieve sporters met een kruisband ruptuur komen tegenwoordig voor een reconstructie in aanmerking. Er wordt dan bij voorkeur gebruik gemaakt van de hamstring methode, omdat deze techniek het minste schade veroorzaakt aan de groeischijven. Groeistoornissen na een voorste kruisband reconstructie worden zeer zelden waargenomen.
- Het is wel zo dat indien een kind een voorste kruisband operatie heeft gehad het advies gegeven wordt om pivoterende sporten de eerste twee jaar na de operatie zoveel mogelijk te mijden. De kans op een recidief ruptuur, van de geopereerde voorste kruisband, bij deze groep wordt geschat op 50%.
De ouderen (ouder dan 40 jaar):
- Tot voor kort werd binnen de orthopedie een leeftijdsgrens aangehouden van 40 jaar. Boven de leeftijd van 40 jaar werd het niet nodig geacht om een kruisband reconstructie uit te voeren. Er werd geadviseerd om het activiteiten patroon aan te passen, zodat geen of weinig klachten van instabiliteit ervaren werd.
- Deze groep mensen wordt echter steeds actiever en dat geldt zeker ook voor de groep 65-plussers. Ze willen sporten op niveau en accepteren niet dat geadviseerd wordt om niet meer te sporten vanwege de instabiliteit van hun knie.
- Indien het om gezonde personen gaat is er geen duidelijke reden om bij deze groep af te zien van een voorste kruisband reconstructie. Na een operatie zijn deze “ouderen” zeer blij en dankbaar dat ze weer alles kunnen doen.
De operatie:
Indien besloten is tot een reconstructie van de voorste kruisband dan zijn er drie mogelijkheden:
- Reconstructie met eigen hamstringpezen
- Reconstructie met eigen patellapees (kniepees)
- Reconstructie met een donorpees, hierbij wordt gebruik gemaakt van een pees van een overleden persoon.
De laatste optie wordt in Nederland bijna niet toegepast bij een eerste reconstructie, wel vaker bij een tweede reconstructie nadat de reeds geopereerde kruisband opnieuw is gescheurd.
Door mij wordt in bijna alle gevallen gebruik gemaakt van de hamstringpezen.
Er zijn, in elk bovenbeen, drie hamstringspieren (sartorius, gracilis en semitendinosus) aanwezig. Ze zitten aan de binnenkant van het bovenbeen. De spieren zitten met pezen aan de botten vast.
De aanhechting van twee (gracilis en semitendinosus) van de drie pezen wordt losgemaakt van het scheenbeen, net onder de binnenkant van de knie.
Hierna worden de pezen losgehaald uit de spier, de spieren blijven zitten in het boven been.
(Bij onderzoek is gebleken dat na ongeveer één jaar weer nieuwe pezen zijn ontstaan die vastgegroeid zijn aan de binnenkant van het scheenbeen).
Door de lengte van de pezen kan van elke pees een lus gemaakt worden zodat er vier strengen ontstaan.
In het scheenbeen en bovenbeen worden tunnels geboord waardoor de pezen worden geleid, zodat ze in de knie nagenoeg op dezelfde plaats komen als de eigen gescheurde voorste kruisband.
De pezen worden op het bovenbeen met een endobutton en op de scheenbeen met twee krammen vastgezet.
De nieuwe voorste kruisband groeit vast in de tunnels in het scheen- en bovenbeen.
De operatie wordt in dagbehandeling onder algehele narcose of spinale anesthesie (ruggenprik) uitgevoerd en duurt ongeveer 70 minuten.
Na de operatie wordt een drukverband om de knie aangelegd.
Na de operatie mag de geopereerde knie 50% belast worden, het lopen wordt ondersteund met 2 elleboogkrukken. Na 6 weken mag de knie volledig belast worden en zijn de elleboogkrukken in principe niet meer nodig.
Er wordt een nabehandelingsschema meegegeven. Dit schema dient gebruikt te worden voor de nabehandeling bij de eigen fysiotherapeut.
Bij een goed uitgevoerde nabehandeling kan na ongeveer 6-8 maanden weer met de “oude” sport (de sport waarbij de kruisband scheurde) weer worden begonnen.
bron: drs. J. Barentsz, orthopedisch chirurg